Que faut-il savoir sur la mutuelle santé d’entreprise ?

En cette fin d’année, c’est le moment où les mutuelles sont nombreuses à vous solliciter pour adhérer à leur offre. Avant de vous plonger dans les comparatifs entre mutuelles, vous trouverez ci-après les obligations incontournables auxquelles doit se soumettre l’entreprise.

Quelles sont les obligations de l’employeur ?

Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises doivent proposer à leurs salariés une complémentaire santé collective dont elles doivent payer les cotisations à hauteur, au minimum, de 50 %. Le reste demeure à la charge du salarié. L’entreprise choisit librement l’assureur, auprès de qui elle négocie le contrat d’assurance. Cependant, les partenaires sociaux de la branche peuvent recommander un organisme s’ils le jugent avantageux pour les salariés mais ils devront tout de même réaliser la procédure de mise en concurrence préalable.

Trois questions se posent :

• Quelles sont les obligations réelles de l’entreprise et donc du dirigeant ?
• Quels avantages pour le salarié ?
• Un salarié peut-il refuser d’adhérer à une mutuelle d’entreprise ?

L’employeur doit faire bénéficier tous ses salariés qui ne disposent pas déjà d’une couverture complémentaire, quelle que soit leur ancienneté dans l’entreprise, d’un régime de remboursement complémentaire des frais de santé. La couverture des ayants droit (enfants ou conjoint) du salarié n’est pas obligatoire, mais l’employeur (ou les partenaires sociaux) peut décider de leur en faire bénéficier. Le contrat doit respecter un socle de garanties minimales (panier de soins minimum) et est obligatoire pour les salariés, sauf dans les cas cités ci-après où le salarié peut refuser la mutuelle.

Quelles sont les dispenses possibles ?

L’entreprise peut délivrer une dispense d’adhésion à la mutuelle d’entreprise aux salariés ;

• en contrat de travail à durée déterminée (CDD) de moins de 3 mois,
• en contrat de mission de moins de 3 mois (intérimaires)
• ou à temps partiel (jusqu’à 15 heures par semaine). Toutefois, cette possibilité n’est pas ouverte si la couverture collective obligatoire est au moins de 3 mois, quelle que soit la durée du contrat.
• En cas d’employeurs multiples : un salarié déjà couvert par un contrat collectif de l’un de ses employeurs peut refuser de souscrire aux autres contrats. Il doit justifier de cette protection auprès des autres employeurs au moyen d’un justificatif annuel d’adhésion.
• Les salariés bénéficiaires d’une couverture individuelle lors de la mise en place du régime collectif obligatoire ou lors de leur embauche si elle est postérieure. La dispense s’applique jusqu’à la l’échéance du contrat individuel.
• Les salariés bénéficiaires de la CMUC ou de l’ACS. La dispense s’applique jusqu’à la date à laquelle le salarié cesse de bénéficier de la CMUC ou de l’ACS.
• Les salariés, y compris en tant qu’ayants droit, bénéficiaires de prestations servies au titre d’un autre emploi de l’un de ces dispositifs : complémentaire santé collective obligatoire, régime local d’assurance maladie d’Alsace-Moselle, régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG), mutuelle des agents de l’État et des collectivités territoriales, notamment.

Comment choisir une mutuelle ?

La couverture « frais de santé » établie par l’employeur doit donc :

• prévoir des planchers et des plafonds de remboursement pour certains frais (optique) ;
• exclure la prise en charge de certaines dépenses.

Le panier de soins minimal doit proposer les garanties suivantes :

• intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie ;
• totalité du forfait journalier hospitalier (20 € par jour en hôpital ou clinique/ 15 € par jour au service psychiatrique d’un établissement de santé) ;
• frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel ;
• frais d’optique forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge de 100 € pour des verres simples et la monture/ 150 € pour des verres complexes et la monture).

Quels sont les salariés qui sont concernés ?

L’employeur doit proposer une mutuelle à tous les salariés, y compris les apprentis.

Dans le cas où le salarié contracte 2 contrats successifs de moins de 3 mois et que la durée globale des 2 contrats dépasse 3 mois, le versement santé est dû uniquement au titre du premier contrat.

Lorsque plusieurs CDD sont conclus avec le même salarié, sans être successifs, le versement santé doit être pris en compte contrat par contrat.

A savoir !

• Dans le cas d’une suspension du contrat de travail :

-l’employeur doit maintenir la couverture lorsque le salarié est en cours d’indemnisation (arrêt maladie, par exemple). 
-l’employeur n’est pas tenu de maintenir la mutuelle quand la suspension n’est pas indemnisée (congé parental, par exemple).

• Dans le cas d’une rupture de contrat pour un autre motif qu’une faute lourde le salarié bénéficie du maintien de cette couverture pendant une durée égale à la période d’indemnisation du chômage.

Bien choisir la mutuelle est un atout majeur pour une entreprise car elle montre la volonté de protéger ses salariés.