La nécessité de réserves motivées pour la Caisse primaire !

Aurélie DUMARTIN     31/01/14    
La necessite de reserves motivees pour la Caisse primaire

Un Décret du 29 juillet 2009, applicable aux accidents du travail et maladies professionnelles pris en charge à partir du 1er janvier 2010, a modifié la procédure d’instruction des Caisses Primaires d’Assurance Maladie. Une des modifications intervenues depuis cette réforme tient aux réserves émises.

Lors de la rédaction d’une déclaration d’accident du travail, l’employeur peut accompagner cette déclaration de réserves par laquelle il fait part, à la Caisse primaire, de ses doutes sur l’accident.

Dans la mesure où les réserves sont effectivement motivées, elles ont pour effet d’obliger la Caisse primaire à mener une instruction du dossier afin de vérifier que l’accident a bien un caractère professionnel.

Depuis cette réforme, les réserves formulées doivent être obligatoirement motivées sous peine d’être rejetées par la Caisse primaire. Cette exigence de motivation est donc une condition nécessaire mais pas seulement. Il ne faut donc pas user et abuser des réserves !

Des réserves à utiliser avec parcimonie

Il est conseillé à l’employeur de ne pas recourir aux réserves systématiquement. Pour préserver ses relations avec les Caisses primaires et afin que les réserves aient l’effet escompté, il est important d’évaluer les accidents justifiant l’émission de réserves. Pour ce faire, il est nécessaire de prêter une attention toute particulière aux circonstances de temps et de lieu de l’accident déclaré, et à l’existence éventuelle d’une cause totalement étrangère au travail. En effet, seules sont motivées les réserves portant sur ces critères.

Une exigence de motivation pour les réserves

La Cour de Cassation a très récemment, dans un arrêt du 10 octobre 2013, rappelé cette exigence de motivation et ajouté que des réserves conservatoires sont insuffisantes, n’obligeant pas la Caisse primaire à attendre le courrier de réserves ultérieur de l’employeur pour prendre sa décision sur le caractère professionnel de l’accident.

Dans cette affaire, l’employeur a transmis, à la Caisse primaire, la déclaration d’accident du travail portant la mention « nous émettons des réserves conservatoires. Une enquête est en cours. Un courrier suivra ». L’employeur a envoyé, par la suite, un courrier exposant l‘existence d’un état pathologique antérieur compte tenu de la survenance, pour ce même salarié, d’accidents successifs depuis neuf ans, tous en rapport avec des douleurs lombaires.

La Caisse a reconnu le caractère professionnel de cet accident le lendemain de ce courrier complémentaire sans procéder à aucune instruction.

La Cour de Cassation a jugé que la Caisse primaire a justement pris en charge d’emblée (sans instruction préalable) cet accident eu égard à l’absence de réserves motivées de l’employeur d’une part, et de l’absence de preuve d’une cause totalement étrangère au travail d’autre part.

En effet, la Cour a considéré que « la Caisse ne pouvait être tenue de prendre en compte des « réserves conservatoires » non autrement explicitées ni, en conséquence, d'attendre le courrier annoncé  alors qu'il ressortait clairement de la déclaration d'accident du travail, que l'accident était survenu au temps et au lieu du travail et que le certificat médical décrivait des lésions compatibles avec la description des circonstances de l'accident ».

En outre, la Cour de Cassation a relevé que l’employeur ne contestait pas que l'accident se soit produit au temps et au lieu du travail et n'invoquait aucune cause totalement étrangère au travail. En tout état de cause, ses seules réserves portant sur l'existence supposée d'un état antérieur (supposition tirée d'accidents antérieurs), l’argument tenant à un éventuel état antérieur ne pouvait suffire à écarter l'existence d'un lien de causalité entre les lésions et le fait accidentel.

Les réserves motivées constituent un outil de contestation préalable à tout contentieux ultérieur relatif au caractère professionnel d’un sinistre. Il est ainsi primordial d’en maitriser l’emploi pour une efficacité optimale et il est parfois nécessaire de recourir à un conseil extérieur.

Cass, 2e civ., 10 octobre 2013, pourvoi n° 12-25782

Lien : http://www.legifrance.gouv.fr/affichJuriJudi.do?oldAction=rechJuriJudi&idTexte=JURITEXT000028061979&fastReqId=69317479&fastPos=1